肾内科门诊病历范文(必备15篇)

投稿：笔杆子 时间：2023-12-13 15:59:01 收藏下载文档

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肾内科门诊病历范文第1篇

内二科在过去的一年中，在医教科和内科教研组的具体领导下，我科的教学工作取得了一定的成绩。现总结如下：

1、实习生进入科室后，我们首先对他们进行岗前培训，加强医德医风教育，要求实习同学认真执行医院及科室的规章制度，学会如何做一个医德高尚的有专业知识的医务人员。然后将同学分组，安排好带教老师。

2、带教老师认真讲授医疗文件的书写。对实习生书写的一切医疗文件，各带教老师认真审改、签名，并指出其不足的地方，必要时重抄。至少完成2份完全病历的书写。

3、在带教老师的指导下，分管6~8张病床的诊疗工作。规定实习生每天上午提前半小时上班，使实习生了解病情，并在查房时向带教老师和上级医师报告病情，提出问题，并一起查房、检查和处理病人。

4、带教老师通过言传身教，教会实习生如何理论与实践相结合，使同学们学会科学的临床思维方法。通过询问病史、体检，提出初步的诊断意见和处理意见，学会如何开医嘱、处方、填写申请单，如何分析检验结果。在进行内科各项操作时，先要求同学们了解各项操作的适应证、禁忌证及可能发生的并发症。有机会的时候，让同学自己操作。

5、根据教学安排，讲小课，并组织病历讨论。

6、在同学出科时，进行好转科考核。

通过同学们在我科的实习，基本掌握了消化、内分泌、肾内科常见病的诊断和治疗，初步掌握了各种危急重症的诊断和处理，培养了科学的临床思维方法。进一步加强了理论与实践的结合，为社会培养出高质量的医学人才。

肾内科门诊病历范文第2篇

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。